A pártfogó felügyelet kezdő és lejárati napja	 	 Az eljáró pártfogó neve	 	 	 	 	 A pártfogó felügyelet befejezésének ideje	 	
 Az érkezés 
ideje (hó, nap)	 Ügy- 
szám	 A párt-
fogolt 
neve (szüle-
tési 
név is) szüle- 
tési éve, anyja 
neve	 Pró-
bá- 
ra 
bo-
csá-
tott	 Fel-
füg- 
gesz-
tett 
sza-
bad-
ság-
vesz-
tésre 
ítélt	 Rész-
ben felfüg- 
gesz-
tett 
sza-
bad-
ság-
vesz-
tésre 
ítélt	 Vád-
ha-
lasz-
tás	 Felté-
teles 
sza-
bad-
ságra 
bocsá-
tott	 Sza-
bad-
ság-
vesz-
tés
kitöl-
tése után	 	 	 	 	 	 Utó- 
iratok 
feltün- 
tetése	 Sza- 
bály- 
sértés 
kezde- 
ménye-
zésére 
vonat- 
kozó 
adatok	 A párt- 
fogó 
felü- 
gyelet 
tarta- 
mának 
meg- 
hosz- 
szab- 
bítása	 Az 
iratok 
hollété-
re vo- 
natko- 
zó be- 
jegyzé- 
sek	 A 
párt- 
fogó 
fel- 
ügyelet  
ered- 
mé- 
nyesen 
eltelt	 Áttétel	 Újabb 
bűn- 
cselek- 
mény 
elkö- 
vetése 
miatt	 Maga- 
tartási 
szabá- 
lyok 
meg- 
sértése 
miatt	 Egyéb	 Meg- 
jegyzés	
 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	 8	 9	 10	 11	 12	 13	 14	 15	 16	 17	 18	 19	 20	 21	 22	 23	 24	

	 Áthozat

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 Össze- 
sen	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	
 351.	 A pártfogó felügyelet alá helyezettek ügykönyve.