Sorszám:	
	A menetlevél 1–2. sz. példányát átvettem:	
	............ év ....................... hó ........... nap	
		...........................................................
aláírás	
............................................	Sorszám:	Példányszám:	
............................................	Az adóelszámoláshoz megőrzendő!	
|_|_|_|_|_|_|_|_| – |_| – |_|_|