A helyi lakásgazdálkodási szerv részéről	
Név: 		
Anyja neve:		szül. hely, idő:		
részére igazolom hogy, a(z)	
ir. szám: 		település: 		
cím: 		
sz. alatti állami tulajdonú, HM vagyonkezelői jogú (a továbbiakban: HM vagyonkezelésű)
o lakás    o gépkocsitároló92	
elidegenítésére irányuló ………………………………….. nyt. számon nyilvántartásba vett kérelme helyőrségi 
előterjesztése óta	
o a bérleti pozíciójában változás nem következett be.	
o a bérleti pozíciójában a következő változás történt:	
Lakbértartozás 	o nem áll fenn	o fennáll, összege: 		Ft.	
Az elidegenítésre Honvédelmi Minisztérium rendelkezése alatt lévő lakások és nem lakáscélú helyiségek elidegenítésének feltételeiről szóló 8/2013. (VIII. 9.) HM rendelet vonatkozó rendelkezései értelmében – a megváltozott körülményekre vagy a díjtartozásra tekintettel – nem kerülhet sor.
	
Kelt (hely, dátum):		
A kiadmány hiteléül:		
……………………………………………………
(aláírás)
név,
beosztás
P. H.