Megnevezés	AUTÓBUSZ (ideértve lakópótkocsi, lakókocsi)	
	száma

db	adóköteles
adóalap

kg	kedvezmény,
mentesség
összege
Ft	fizetendő
adó

Ft	összes*
adó

Ft	
	légrugós	nem légrugós	összesen	légrugós	nem légrugós	összesen	légrugós	nem légrugós	összesen	légrugós	nem légrugós	összesen	légrugós	nem légrugós	összesen	
1) Nem kedvezményezett és nem mentes gépjárművek																
2) Kedvezmény összesen
(3+4)																
3) 20%-os adókedvezménnyel érintett gépjárművek																
4) 30%-os adókedvezménnyel érintett gépjárművek																
5) Mentesség összesen
(6+7+8+9+10+11)																
6) a gépjárműadó törvény 5. § a)																
7) a gépjárműadó törvény 5. § b)																
8) a gépjárműadó törvény 5. § c)																
9) a gépjárműadó törvény 5. § d)																
10) a gépjárműadó törvény 5. § j)																
11) a gépjárműadó törvény 5. § k)																
12) MINDÖSSZESEN (1+2+5)