A SÉRÜLT neve:………………………………………………………………………………………………………………...
Anyja neve:….……………………………………………………………………………………………………………………
Születési helye, ideje (év, hó, nap):………………………………………………………………………………………………
Állandó lakhelye:………………………………………………………………………………………………………………...	
	
								A baleset nyilvántartási száma a nevelési-oktatási intézményben (a “Nyilvántartás tanuló- és gyermekbalesetekről” című nyomtatványon vezetett nyilvántartás 1. számú, “B. Ssz.” jelű rovatában szereplő sorszám, majd a nyilvántartásba vétel évének	
	négy számjegye	
	Kérjük üresen hagyni!à		

BALESETI JEGYZŐKÖNYV
tanuló- vagy gyermekbalesetről
	Területi kód a nevelési-oktatási intézmény székhelye szerint		
	01. Bp. főváros
02. Baranya
03. Bács-Kiskun
04. Békés
05. Borsod A.-Z.
06. Csongrád	07. Fejér
08. Győr-M.-S.
09. Hajdú-Bihar
10. Heves
11. Komárom-E.
12. Nógrád	13. Pest
14. Somogy
15. Szabolcs-Sz.-B.
16. Jász-N.-Szolnok
17. Tolna
18. Vas	19. Veszprém
20. Zala

Az adatszolgáltatás jellege:						
1. új  	2. módosítás	
									
A nevelési-oktatási intézmény neve, székhelye, telefonja:	

   irányítószám                            város (község)                                 út, utca, tér                                      házszám                                               telefon	
A fenntartó: 	1. Települési (kerületi) önkormányzat
2. Megyei (fővárosi) önkormányzat
3. Állami Költségvetési szerv	4. Egyházi jogi személy
5. Alapítvány
6. Gazdálkodó szervezet	7. Természetes személy
8. Egyéb:
	
			…………………………………	
	
A SÉRÜLT neme, születési éve:
1. fiú
2. lány	A baleset időpontja (24 órás időszámítás szerint):	
	
											év			hó			nap			óra	
A baleset súlyossága:	Az oktatás, óvodai tartózkodás,
 rendezvény, foglalkozás hányadik
órájában történt a baleset? 	A baleset napja:
		
1. Nem súlyos             2. Súlyos
3. Halálos			1. Hétfő
2. Kedd
3. Szerda	4. Csütörtök
5. Péntek
6. Szombat	7. Vasárnap		
						
A baleset során megsérült
személyek száma:										
Az intézményben tartózkodás minősége:
1. Óvodás
2. Általános iskolai tanuló
3. Szakiskolai tanuló
4. Középiskolai tanuló
5. Kollégium (diákotthon) tanulója
6. Egyéb:
	Mikor történt a baleset?
1. Elméleti oktatás (pl. szakóra,
    készségtárgyak órái) alatt
2. Óvodai foglalkozás során
3. Technika óra alatt
4. Testnevelési órán
5. Sportfoglalkozáson
6. Óraközi szünetben	
 7. Napközi alatt
 8. A tanítás kezdete előtt
 9. A tanítás befejezése után
10. Szakkörben
11. Tanulmányi kiránduláson
12. Egyéb:	
…………………………………	
		…………………………………………………………………………			
A baleset helyszíne:
1. Tanterem, csoportszoba
2. Tornaterem
3. Udvar, sportpálya
4. Folyosó
5. Lépcső
6. Laboratórium
7. Műhely	
 8. Szaktanterem
 9. Mosdó, fürdő, WC
10. Iskolakert
11. Intézm. területén kívül
12. Kollégium
13. Egyéb:	A baleset okai:
1. A sérült figyelmetlensége
2. Más személy figyelmetlensége
3. A sérült fegyelmezetlensége
4. Más személy fegyelmezetlensége
5. A sérült koordinálatlan mozgása
6. Más személy koordinálatlan mozgása	
 7. Felügyelet, ellenőrzés hiánya
 8. Műszaki, környezeti hiba (hiányosság)
 9. Taneszköz hibája
10. Sporteszköz hibája
11. Egyéb:	
……………………………………	
		………………………………………………………………………………………………			

Kitöltési utasítás
A tanuló- vagy gyermekbaleset jegyzőkönyvezése, a tanulónak, illetve a szülőnek, valamint a fenntartónak eljuttatása során a közoktatásról szóló, többször módosított, 1993. évi LXXIX. törvény (a továbbiakban: Tv.) 40. §. (5) bekezdése, 91. § (4) bekezdésének f) pontja, 121. § (1) bekezdésének vonatkozó pontjai a Tv. 2. számú melléklete, valamint a nevelési-oktatási intézmények működéséről szóló, többszörösen módosított 11/1994. (VI. 8.) MKM rendelet (a továbbiakban: R.) 2. és 4. számú melléklete, továbbá, e jegyzőkönyv kitöltésére vonatkozóan, a következők szerint kell eljárni:
Folytatás a túloldalon!