A 		
(törvény, Korm. rendelet) alapján felhatalmazom a Magyar Államkincstárt/Nemzeti Adó- és Vámhivatalt, hogy 2011. év során – a csatolt okmányok alapján – az alábbi kifizetést teljesítse:	
	
Kedvezményezett megnevezése:	

    címe:	

bankszámlaszáma:	

az adózó adószáma:1