............................................................................................................. Bíróság	
Ügyszám: ..........................................................................................................	
Név: .................................................................................................................	
Születési családi és utónév: ................................................................................	
Születési hely, év, hó, nap: .................................................................................	
Anyja neve: .......................................................................................................	
Családi állapota: ................................................................................................	
Eltartásában élő gyermek(ek) száma(i): ..............................................................	
Életkora(i): ........................................................................................................	
Lakóhely (irányítószám): ....................................................................................	
Tartózkodási hely: .............................................................................................	
I. Az első fokú eljárás adatai: .........................................................................	
 Csak eljárási kegyelmi kérelem esetén töltendő ki.	
 1. Az Ügyészség megnevezése:
.....................................................................................................................................................................................................	
 2. A vádirat: 
(vádindítvány) 	 száma:
.........................................................................................
kelte: 
..........................................................................................	
 3. A vád tárgyává tett bűncselekmény(ek) megnevezése, minősítése:
.....................................................................................................................................................................................................