Alulírott	
	
Név: 		
Anyja neve: 		
Szül. adatok: 		
Lakcím: 		
Beosztás:		
Rendfokozat: 		
kijelentem, hogy a 		
	 – mint ajánlatkérő – által meghirdetett	

közbeszerzési eljárásban személyemmel kapcsolatban a Kbt. 10. § (1) bekezdésében
meghatározott kizáró ok nem áll fenn.	
	
....................................., 20...... év ................................... hó ....... n.	
	
.......................................................	
aláírás