A MUNKÁLTATÓ neve:	
		
Címe, irányítószáma, 	
telefonszáma:																		
		
	Törzsszám	Szakágazat	Gazd. forma	Terület	
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	
Statisztikai számjele:																		
																			
A SÉRÜLT neve																		
(leánykori neve):																		
																			
Anyja neve:																		
																			
Születési hely, a sérült neme, 										20		21	22	23	24	25	26	
születési év, hó, nap:											20							
																			
Állandó lakhelye, 																		
irányítószámmal:																		
																			
															27	28	29	30	
Munkaköre:																		
																			
								31	32		33	34		35	36		37	38	
A baleset időpontja (24 órás időszámítás szerint)	20												
	
A BALESET ELŐZMÉNYEI ÉS RÉSZLETES LEÍRÁSA	39–41					
(Így különösen: Hol és milyen tevékenységet végzett a sérült a baleset idején?	42–44					
Hogyan történt maga a baleset?						
Volt-e szerepe a balesetben a munkaeszköznek, anyagnak, 	45–52									
környezeti vagy személyi tényezőnek?)	53–54			
	55–56			
	57		
			
A baleset leírása külön lapon folytatható!