Iktatási szám:

Ügyintéző: 	ILLETÉK	
Adatlap természetes személy amatőr engedély iránti kérelméhez
Engedély típusa:     Egyéni	Különleges: 	
HÍVÓJEL:	PARTNERKÓD (ha ismert): 	

NÉV: 	
VIZSGAFOKOZAT: 	MORZE VIZSGA: 	VIZSGABIZONYÍTVÁNY SZÁMA:
........................................	Igen / Nem		

SZÜLETÉSI NÉV: 	

ANYJA NEVE: 	

SZÜLETÉSI HELYE: 	

SZÜLETÉSI IDŐ: 19................... év .......………......................... hó ......... nap

LAKCÍM1 (ir.sz., helység): 	

(utca, házszám) : 	

ÉRTESÍTÉSI CÍM1 /ha nem azonos a lakcímmel/ (ir.sz., helység, Pf.):

(utca, házszám): 	
Hozzájárulok teljes nevem és lakcímem megjelenítéséhez a ”hívójel jegyzékben”	Igen	Nem

QTH CÍM2 (ir.sz., helység): 	

(utca, házszám): 	

KÉRELEM kelte: .......................................................,  20.................................................
1 Amennyiben a kérelmező már rendelkezik hatósági partnerkóddal, és a jelzett adat nem változott, a rovat kitöltése nem kötelező. 
2 Bejelentési adat.	
Helytadó határozat esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
IGEN                          NEM	...................................
a kérelmező aláírása	
Benyújtott mellékletek: (Kérjük jelölje meg, hogy mely mellékleteket csatolta kérelméhez)
Vizsgabizonyítvány másolata:	c	Amatőr engedély másolata:	c
Különleges amatőrállomás adatlap:	c	MRASZ vélemény:	c
Törvényes képviselő írásbeli hozzájárulása:	c