(18)	Az érintett illetékes hatóság neve:______________________________________________
A szállítmány (jelölje be a megfelelő négyzetet és töltse ki értelemszerűen): c származási helye29, c rendeltetési helye30 vagy c áthaladási helye31 szerinti tagállam vagy ország:________________________________________
Cím:____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:__________________ Fax:_________________ E-mail:____________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy
	
(19)	*) Az automatikus hozzájárulás általános határnapja: ____________________________________________(éééé/hh/nn)	
	*) További – egy hónapot meg nem haladó – hosszabbítás igénylése, az automatikus hozzájárulás új határnapja: ____________________________________________(éééé/hh/nn)	
	_________________________________________________________________________________ 
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)
(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő. 	
(20)	Összhangban a 2006/117/Euratom irányelv előírásaival –
a kérelmet az alábbi indoklással **elutasítom (ha a rendelkezésre álló hely nem elegendő, mellékelje az indokok teljes listáját):_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)	
	 a kérelem engedélyezéséhez az alábbi feltételekkel **hozzájárulásomat megadom (ha a rendelkezésre álló hely nem elegendő, mellékelje a feltételek teljes listáját):_______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ 
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)
(**) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.