Sor-
szám	Szöveg	Táblázat
hivatk.	Forint	
			tételesen	összesen	
1	Elszámolásra felvett előleg	I/2	´			
2	Előleg-visszafizetés	I/3				
3	Elszámolandó előleg (1-2)	-				
4	Napidíj	II/5			´	
5	Szállásköltség	II/7				
6	Dologi kiadások	II/8 és 9				
7	Költségek összege (4-6-ig)				
8	Különbözet (7-3)				
Mellékletek:

	
.......................................................................

Kelt: ........................................ hó ................-n

                     .................................................
                               a kiküldött aláírása