Sorszám:	A szabálytalanság típusa*:	A keletkezett kár összege:	
A szabálytalanság leírása:

			
Az érintettek megnevezése, beosztása (munkaköre):

			
A lezárult eljárás eredménye: 

			
A szabálytalanság kezelése érdekében tett intézkedések felsorolása:

			
A kapcsolódó dokumentáció nyilvántartási szám szerinti felsorolása:

			
A szabálytalanság kezelése érdekében tett intézkedések megvalósításának ellenőrzése, (nyomon követése):