(31)	Címzett (kereskedelmi név): _________________________________________________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________ E-mail:________________________
Kapcsolattartó személy:_____________________________________________________________	
(32)	A kiégett fűtőelemek helye a szállítást követően (kereskedelmi név): _______________________ __________________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:____________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________ E-mail:_________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(33)	Az engedély tárgya (jelölje be a megfelelő négyzetet):
c egyetlen MM vagy IM típusú szállítás, 
c egyetlen ME vagy TT típusú szállítás,
c több MM vagy IM típusú szállítás, sorszám: ____________________________
Az engedély hatálya alá tartozó utolsó szállítás: c Igen c Nem
c több ME vagy TT típusú szállítás, sorszám: ____________________________
Az engedély hatálya alá tartozó utolsó szállítás: c Igen c Nem	
(34)	c Nem alkalmazandó.
c ME vagy TT típusú szállítás: (ezt a rovatot egy mellékelt nyilatkozat is helyettesítheti, ez esetben hivatkozni kell a mellékletre) _______________________________________________________________
Határállomás rendeltetési vagy áthaladási helyként megadott harmadik országba történő belépéskor:______________________
Harmadik ország:____________________ Határállomás:________________________________	
(35)	A szállítás típusától függően a címzett köteles megküldeni az átvételi elismervényt és a B-5. részt:
·	(MM vagy IM típusú szállítás esetén) a rendeltetés szerinti tagállam illetékes hatóságának,
·	(ME vagy TT típusú szállítás esetén) a B-1. rész 4. rovatában megadott kérelmezőnek (ME típusú szállítás esetén a birtokosnak, TT típusú szállítás esetén annak a személynek, aki a kiégett fűtőelemek közösségi területre lépésének helye szerinti tagállamban a szállításért felelős)
A kiégett fűtőelemek átvételének napja:__________________________________(éééé/hh/nn)
Az átvételi elismervény feladásának napja:__________________________________(éééé/hh/nn)
Alulírott címzett kijelentem, hogy az ebben a részben (és a mellékelt listán) közölt adatok legjobb tudásom szerint megfelelnek a valóságnak.
__________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)	
(36)	c Nem alkalmazandó.
c ME vagy TT típusú szállítások: Az átvételi elismervényt – szükség esetén a címzett nyilatkozatával együtt – a kérelmező továbbítja az engedélyt kiadó hatóságokhoz.
1. Az Európai Közösségen kívüli címzett a kiégett fűtőelemek átvételét elismerheti nyilatkozat vagy igazolás formájában is, amely legalább a 31–36. rovatban feltüntetett adatokat tartalmazza.
2. Az az illetékes hatóság, amely megkapja az átvételi elismervény eredeti példányát, másolatot küld a többi illetékes hatóságnak.
3. A B-5. és B-6. rész eredeti példányait végül az engedélyt kiadó hatósághoz kell elküldeni.
4. Tagállamok közötti szállítás esetén a származási hely vagy az első ízben közösségi területre lépés helye szerinti tagállam illetékes hatósága másolatot küld a birtokosnak az átvételi elismervényről. 	
	Az átvételi elismervény továbbításának napja (a B-5. résszel együtt): ________________________________(éééé/hh/nn)	Határállomás a Közösségből való kilépéskor:
_______________________________	
	Ország: 	Határállomás: 	
	(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(A kérelmező aláírása)