(15)	A szállítási engedély kiadásáért felelős illetékes hatóság neve:____________________
_________________________________________________________________________________
A szállítmány c származási helye25, c rendeltetési helye26 vagy c első ízben közösségi területre lépésének helye27 szerinti tagállam: __________________________
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:_____________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________ E-mail:_________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
	Átvétel/érkeztetés ideje:_________________________________________________(éééé/hh/nn)	
(16)	Az érintett illetékes hatóság neve:______________________________________________
A szállítmány (jelölje be a megfelelő négyzetet) c rendeltetési helye, c áthaladási helye, c első ízben közösségi területre lépésének helye vagy c származási helye28 szerinti tagállam vagy ország: _________________________________________________________________________________ 
Cím:_____________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:_____________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:__________________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(17)	Összhangban a 2006/117/Euratom irányelv előírásaival megállapítom, hogy a ______________ (éééé/hh/nn)-án/én kelt és _________________________ (éééé/hh/nn)-án/én átvett kérelem
(a) *nincs megfelelően kitöltve. Kérem, pótolja az alábbi, hiányzó adatokat (ha a rendelkezésre álló hely nem elegendő, mellékelje a hiányzó adatok teljes listáját):________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________

(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………..(Aláírás)
(b) *megfelelően van kitöltve. A kérelem átvételét elismerem.	

(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………..(Aláírás)
(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.