ORSZÁGOS NÉPSZAVAZÁS	
NYILVÁNTARTÁS
a mozgóurnát kérőkről	
___________________________ település
____________________ számú szavazókör	A kérelmeket a szavazás napját megelőzően a HVI vezetője gyűjti, a nyilvántartást a választási iratokkal együtt adja át a szavazatszámláló bizottságnak.	
	
	A mozgóurnát kérő névjegyzékbeli sorszáma, neve, lakcíme, jelenlegi tartózkodási helye	A bejelentő neve, lakcíme	A mozgóurnával szavazó saját kezű aláírása	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
	
______________________________ , ________ év ____________ hó ______ nap	
	P. H.	
	______________________________________
a szavazatszámláló bizottság
elnöke