A helyettesítésre kijelölt köztisztviselő neve: .............................................................................…..	
Besorolása: .........................................………………………………………………………………	
Munkaköre: ..........................................……………………………………………………………..	
Az elvégzendő többletfeladatok felsorolása:	
...............................................................................................................................................……….	
...............................................................................................................................................……….	
	
A helyettesítendő köztisztviselő neve: ...................................................................................………	
Besorolása: .......................................………………………………………………………………..	
Munkaköre: ......................................………………………………………………………………..	
A helyettesítés várható időtartama (tól–ig): ...............................................................................….	
A helyettesítő köztisztviselő illetménye (Ft/hó): ....................................................................……..	
A helyettesítési díj mértéke (%), és összege (Ft): .........................................................................…	
	
A feladat hiányos vagy nem megfelelő minőségű elvégzése a helyettesítési díj csökkentését vonhatja maga után.	
	
Budapest, 200. ..................	

	…………………………………………	…………………………………………
	munkáltatói jogkör gyakorlója	Humánigazgatási Főosztály vezetője	

Tudomásul veszem:	
…………………………………………
helyettesítő köztisztviselő	
	
Készült:	4 példányban	
Kapják:	1. pld. köztisztviselő	
	2. pld. munkáltatói jogkör gyakorlója	
	3. pld. Humánigazgatási Főosztály	
	4. pld. Költségvetési és Kontrolling Főosztály