1.2. A bíróság az alábbi kérdésekről határozott a vagyonnal kapcsolatban (kérjük, a megfelelő négyzet(ek) megjelölésével jelezze):	
c	i. a jövedelem bűncselekményből származik, vagy értéke az ilyen jövedelemmel részben vagy egészben megegyező,	
c	ii. ilyen bűncselekmény elkövetéséhez eszközül használtak,	
c	iii. az alábbi a), b) és c) pontban meghatározott kiterjesztett vagyonelkobzásnak a kibocsátó államban történő alkalmazása eredményeképpen elkobzás alá esik. A határozat alapjául szolgál, hogy a Bíróságnak meghatározott tények alapján teljes mértékben az a meggyőződése, hogy a szóban forgó vagyon a következőkből származik:	
c	a) az elítélt személy által a szóban forgó bűncselekményért történő elítélését megelőző időszakban
elkövetett bűncselekményekből, amelyeket a Bíróság ésszerűnek tekint az egyedi eset körülményei között,
vagy	
c	b) az elítélt személy által a szóban forgó bűncselekményért történő elítélését megelőző időszakban
elkövetett hasonló bűncselekményekből, amelyeket a Bíróság ésszerűnek tekint az egyedi eset
körülményei között, vagy	
c	c) az elítélt személy által elkövetett bűncselekményből, és bebizonyosodott	
c	iv. elkobzás alá esik a kibocsátó állam jogának bármely egyéb, a kiterjesztett vagyonelkobzással kapcsolatos rendelkezése értelmében.	
Amennyiben kettő vagy több elkobzási kategória érintett, kérjük, részletezze, mely vagyonnak mely kategória szerinti elkobzására kerül sor: 	

2. A vagyonelkobzást elrendelő határozathoz vezető bűncselekmény(eke)t érintő információk:	
	
2.1. A vagyonelkobzást elrendelő határozathoz vezető bűncselekmény(ek) elkövetésével kapcsolatos tények összefoglalása és körülmények leírása, az elkövetés idejét és helyét is beleértve