(24)	A szállítási engedély elutasításáért felelős illetékes hatóság neve:____________________
_____________________________________________________________________________
A szállítmány (jelölje be a megfelelő négyzetet) c származási helye, c rendeltetési helye, c áthaladási helye vagy c első ízben közösségi területre lépésének helye szerinti tagállam: __________________________
Cím:_________________________________________________________________________
Irányítószám:__________Település:_______________________Ország:_________________
Telefon:________________Fax:_____________________E-mail:_______________________
Kapcsolattartó személy: _________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(25)	A szállításban érintett országok hozzájárulásai és/vagy elutasításai sorrendben:	
	Tagállam/harma-
dik ország:	Hozzájá-
rulását adja?	A hozzájárulás feltételei, ha vannak vagy az elutasítás indokai:	Hivatkozás mellékletre:	
	1.	IGEN /NEM*			
	2.	IGEN /NEM*			
	3.	IGEN /NEM*			
	4.	IGEN /NEM*			
	5.	IGEN /NEM*			
	6.	IGEN /NEM*			
	7.	IGEN /NEM*			
	8.	IGEN /NEM*			
	Az elfogadott és e részben feljegyzett határozatot a 2006/117/Euratom irányelv rendelkezéseivel összhangban hozták meg.
Tájékoztatom az érintett országok illetékes hatóságait, hogy a B-1. részben megjelölt kiégett fűtőelemek
c egyetlen szállítmányának*
c több szállítmányának*	
szállítását
ELUTASÍTOM

___________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………(Aláírás)

(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.