NEMZETI FEJLESZTÉSI ÉS GAZDASÁGI	3. sz. melléklet	
MINISZTÉRIUM	
HUMÁNIGAZGATÁSI FŐOSZTÁLY	
1055 Budapest V., Kálmán I. u. 2.	
	
N Y I L A T K O Z A T
gazdasági társaságnál vezető tisztségviselő,
illetve felügyelőbizottsági tagság fennállásáról	
Név: ............................................................................................................	
	
Születési hely, idő: .......................................................................................	
	
Anyja neve: .................................................................................................	
	
Szervezeti egység: .......................................................................................	
	
Bejelentem, hogy  …… év …………… …… napjától ……………………………………………… társaságnál …………………………………………  tisztségem áll fenn. A köztisztviselők jogállásáról szóló 1992. évi XXIII. törvény (Ktv.) 21. § (4) bekezdés c) pontjában rögzítetteknek megfelelően a gazdasági társaság önkormányzati/köztestületi többségi/tartós állami tulajdonban van, vagy az állami tulajdonos különleges jogokat biztosító részvény alapján delegálja.1	

A társaság tevékenységi köre: 		

	
	
A társaság tulajdonosi összetétele: 		

	
	
A tisztség vállalására a munkáltató javaslata/jóváhagyása1 alapján került sor.	

A tisztség ellátása a közszolgálati jogviszonyom munkaidejét heti/havi1 ................ óra tekintetében érinti/nem1 érinti. A tisztségre vonatkozó megbízás másolatát csatolom.