Az elítélt családi és utóneve	 	
 Születési helye	 város 
község	
 Születési ideje	 ................. év ......................................................... hó .............. nap	
 Anyjának születési, családi és utóneve	 	
 Lakóhelye 
(postai irányítószámmal)	 ................................................................................................................................................
város
................................................................................................................................................
község 
...................... kerület ................................................................. utca .......................... szám	
 Foglalkozása	 	
 Az ügyben eljárt bíróság megnevezése, határozatának kelte és száma	 Első fokú ................................................................................................................... 
............................ évi ...................................... hó .............. nap 
................................................../20.................../.............. szám	
 	 Másodfokú............................................................................................................... 
............................ évi ...................................... hó .............. nap
.................................................../20.................../...............szám	
 jogerő napja	 Harmadfokú............................................................................................................... 
............................ évi ...................................... hó .............. nap 
.................................................../20.................../...............szám	
 	 	
 336/c.	 Értesítés járművezetéstől eltiltásról.	
 	 	
 Szabadságvesztés	 	
 Járművezetéstől eltiltás	 Az eltiltás milyen fajta járműre vonatkozik:
.............................................................................................................................................
az eltiltás időtartama:
............................................................................................................................................
a járművezetéshez szükséges jártasság igazolására vonatkozó rendelkezés:
............................................................................................................................................	
 A járművezetéstől eltiltás tartamába beszámítható idő	 
............................................................................................................................................	
 A járművezetéstől eltiltás lejártának napja:
....................................................................................................................................................................................................	
 Kelt: ............................................. 20 ...................... év ............................................................. hó ..................... nap	
 P. H.	
 	 ........................................................
A tanács elnöke - bíró	
 A járművezetéstől eltiltás tartamába	 Beszámítható idő	 20........... év ....................... hó ....... nap 
20........... év ...................... hó .......  nap	
 Megjegyzés:	
 A beutalás napja: 20............... év ............................................. hó ..................... nap	
 P. H.	
 	 .......................................................
bv. irodavezető	
 	 	 	
 336/c.	 Értesítés járművezetéstől eltiltásról.	

 A Büntetés-végrehajtási intézet tölti ki. 
C)	
 Az elítélt szabadulásának módja és időpontja	 Feltételesen szabadon bocsátva 20........ év ....................... hó ................. nap 
 
Kitöltve 20................ év .................................................... hó ................. nap	
 A büntetés megkezdése előtt és alatt a járművezetésről eltiltásba beszámítható időtartam	 20................ év .................................................................. hó.................. nap 
20................ év .................................................................. hó.................. nap 
20................ év .................................................................. hó.................. nap	
 Jegyzet:	 	
 Kelt: 20............... év ............................................. hó ..................... nap	
 P. H.	
 	 ...........................................................
bv. nyilvántartó vezetője