1.	A munkáltató neve: 		
2.	Költségvetési törzskönyvi azonosító száma:	cccccc/vagy	
	Cégjegyzékszáma:	Cg. cc–cc–cccc	
3.	A bejelentett költségvetési megtérítési igény jogcíme:		
	különleges foglalkoztatási állomány		
4.	A közszolgálati alkalmazott neve: 		
	anyja neve: 		
	születési helye, időpontja: 	  cccc  cc  cc	
5.	A költségvetési megtérítési igény elszámolási időszaka:	cccc  cc  cc–cccc  cc  cc	
6.	A PéPtv. 6. § (1) bekezdése alapján nyilvántartásba vett költségvetési
megtérítési igény megszűnik (év, hó, nap):	
cccc  cc  cc	
7.	A megszűnés oka:		
	PéPtv. 4. § (1) bekezdés a) pont	c	
	PéPtv. 4. § (1) bekezdés b) pont	c	
	PéPtv. 5. § (2) bekezdés	c	
	egyéb okból	c