Iktatási szám:

Ügyintéző:	Kiértesítés dátuma: 20

Jelentkezési lap rádióamatőr vizsgára

NÉV: 	
Születési név: 	
ANYJA NEVE: 	
SZÜLETÉSI IDŐ: 	
SZÜLETÉS HELYE: 	
Ország, ha nem Magyarország: 	
LAKCÍM1 (ir.sz., helység): 	
(utca, házszám): 	
Értesítési cím1,2 (ir.sz., helység, Pf.): 	
(utca, házszám): 	
KÉRJÜK X-szel JELÖLJE MEG, HOGY MELYIK VIZSGÁ(K)RA KÍVÁN JELENTKEZNI!
                            Kezdő c          Alap c               HAREC c          Morze c
Pótvizsgára jelentkezés esetén mely tárgykörből:
          Műszaki c   Biztonságtechnikai c     Forgalmazási c              Jogi c           Gyakorlat c

Pótvizsga esetén a sikertelen teljes vizsga időpontja: 20.....................................................
Díjkedvezményre jogosult, mert:
NYUGELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLŐc FOGYATÉKOSSÁGGAL ÉLŐc NAPPALI TAGOZATOS DIÁKc
(A jogosultságot igazoló dokumentum másolatát csatolni kell, eredetijét a vizsgán be kell mutatni.)

Kelt: ……………………………………, 20……………………………………….
                                                                                                    …………………………
                                                                                                         kérelmező aláírása

1 Amennyiben a vizsgára jelentkező már rendelkezik hatósági partnerkóddal, és a jelzett adat nem változott, a rovat kitöltése nem kötelező.
2 Értesítési címet csak abban az esetben kell megadni, ha az okiratokat a lakcímtől eltérő címen kívánja átvenni.	
Telefon:                                                                                 	Partner kód: