Az igénylő szervezeti egység	megnevezése:		
	ügyintézője, annak telefonszáma:		
	szerződésben megjelölendő kapcsolattartója:		

A módosítandó szerződés azonosító adatai	A szerződés iktatószáma a Jogi Képviseleti Osztályon: 		
	A szerződő fél neve:		
	A szerződés tárgya:	
	
	A szerződés aláírásának napja:		

A szerződés az alábbiak szerint módosul:	Tárgya: 	
	
	Időtartama, ütemezése:	
	
	Ellenértéke:		
	A szerződő fél részére biztosított juttatás, eszköz:		
	A szerződést kiegészítő új rendelkezés(ek):
		
A szerződésmódosítás hatálya: 			
A szerződésmódosításhoz pénzügyi forrástöbbletre nincs szükség/szükséges pénzügyi többletforrás-igényt biztosítani37:			
Az igényelt módosítás pénzügyi fedezete:38	Hivatali költségvetés:	Fejezeti előirányzat száma, megnevezése:
	
A szerződésmódosítással kapcsolatban a Biztonsági Osztály intézkedésére nincsen szükség/szükség van39.
A feladat ellátása a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló 1995. évi CXXV. törvény (Nbtv.) 68. § (4) bekezdés 
e) pontját érinti / nem érinti.
Fentiek alapján az ellenőrzés szintjét meghatározó jogszabály helye:  …………..  [Nbtv. 71. § (2) bekezdés a1), a2), b1), b2), b3)].40			
A szerződés alapján elvégzendő feladat az egyes vagyonnyilatkozat-tételi kötelezettségekről szóló 2007. évi 
CLII. törvény 3. § (3) bekezdés e) pontját érinti / nem érinti.41			
A kötelezettségvállalásra
jogosult neve:

……………………………

munkaköre:

……………………………	Az utasítás 4.1. pontjában meghatározott, az egybeszámításra vonatkozó vizsgálatot elvégeztem, a szerződésmódosítás a Kbt. 40. §-ában foglalt egybeszámítási rendelkezésekre tekintettel közbeszerzési eljárás lefolytatását nem igényli.

Budapest, 200... ………………………………….

A kötelezettségvállalásra jogosult aláírása:

…………………………………………………….