Sor-
szám	Szöveg	Táblázat
hivatk.	Forint		A valuta
neme	Elszá-
molandó	Elszámolt	Vissza-
fizetendő	Többlet-
elszá-
molás	
			tételesen	összesen			valuta			
1	Elszámolásra felvett előleg	I/2										
2	Előleg-visszafizetés	I/3										
3	Elszámolandó előleg (1–2)	–										
4	Napidíj	II/5										
5	Szállásköltség	II/7										
6	Dologi kiadások	II/8 és 9										
7	Költségek össz. (4–6)										
8	Különbözet (7–3)					A kiküldésben eltöltött idő szükségességét és a feladat
elvégzését igazolom:

19………………..………………… hó ………nap

………………………………………………………
aláírás	
Mellékletek

	

…………..……………..……………

Kelt 19…….………… hó ……… -n.

………………………………
a küldött aláírása