A D A T L A P
* ingatlan(rész) kincstári vagyonkörből való kikerülésének jóváhagyása 
és a bevétel felhasználása céljából	
Cím:	
Hrsz.:	
Tul. lapszám:	
Művelési ág, megnevezés:	
Ingatlan jellege:	
Földterület:       m2	
Épületek száma:	
Épületek hasznos alapterülete:       m2 	
	
Tul. lap szerinti tulajdonos: 	
Magyar Állam tulajdoni hányad aránya:	
A jogviszony folytatólagosan fennáll: 19 ..………….......... óta	
Jogok és terhek:	
Egyéb:	
	
Tul. lap szerinti vagyonkezelő:	
Vagyonkezelési hányad aránya:	
A jogviszony folytatólagosan fennáll: 19 ..………….......... óta	
	
Az ingatlan használóinak felsorolása, a használat jogcíme:	
	
Az ingatlan bruttó nyilvántartási értéke:	
Az ingatlan netto nyilvántartási értéke:	
Az ingatlan forgalmi értéke:		földterület: 	.……………............. Ft	
				építmény: 	.……………............. Ft	
				összesen: 	.……………............. Ft	
				áfa: 		.……………............. Ft	
				mindösszesen: 	       .…………….......Ft	
	
Az ingatlan ismeretében kijelentem, hogy a 20…. ..…..…...... kelt, .......... számú vagyonértékelés reálisan megbecsült forgalmi értéket tartalmaz.	
	
Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. tv. 109/A. § (4) és (5) bekezdésben  foglaltaknak megfelelően előterjesztem a vagyonkezelésünkben lévő, tárgyi ingatlan értékesítéséből származó bevétel felhasználására vonatkozó javaslatomat:	
	
eladási ár (forgalmi érték):	.……………............. Ft	
köztartozás: 	.……………............. Ft	
várható értékesítési költség: 	.……………............. Ft	
fennmaradó (nettó) bevétel összege:	.……………............ Ft,	

* Megjegyzés: az adatlapon - a tulajdoni lap alapján - az értékesítendő/cserélendő ingatlanrész adatait kell feltüntetni.	
	
melyből:	
	
szervezetünket megillető bevételhányad:  	….... %	
közp. költségvetést megillető bevételhányad: 	….... %	
A szervezetünket megillető  bevételhányadot:	
	
….... % mértékben építési beruházásra,	
….... % mértékben ingatlanvásárlásra, 	
….... % mértékben felújításra és rekonstrukcióra,	
….... % mértékben környezetvédelemre	
	
kívánjuk felhasználni.	
	
a.) A bevételhányadot terveinkben szerepeltettük, ezért költségvetési bevételünk és kiadásunk előirányzatát nem szükséges módosítani.	
	
b.) A bevételhányadot terveinkben nem szerepeltettük, ezért kérem költségvetési bevételünk és kiadásunk előirányzatának módosítását.	
	
(csak a megfelelő szöveget kérjük szerepeltetni.)	

	....………….……………..............	
	(aláírás)	
	(név, beosztás gépelve is)	
	
P. h.	
	
Budapest, 20…. ..………..........."        “	
	
A felügyeletet ellátó szerv vezetőjének egyetértése az ingatlan kincstári vagyonkörből való kikerülésére és a bevételhányad felhasználására vonatkozóan:	

	....………….……………..............	
	(aláírás)	
	(név, beosztás gépelve is)	
	
P. h.	
	
Budapest, 20…..………..........."        “