Az igénylő szervezeti egység	megnevezése:		
	ügyintézője, annak telefonszáma:		
	szerződésben megjelölendő kapcsolattartója:		
A szerződő fél	neve:		
	székhelye/lakcíme:		
Szolgáltató, szerződő fél	azonosító adatai26:		
	aláírásra jogosult képviselőjének neve, képviselői minősége:		
	számláját vezető pénzintézet neve és számlaszáma:		
	kapcsolattartójának neve, ha nem azonos a képviselővel:		
	teljesítése során igényelt személyes közreműködő/szerző neve, a megjelölt szolgáltatóhoz való viszonya27:		
A szerződés tárgya, az igényelt szolgáltatás, az ellátandó feladat leírása:	A szerződés tárgya szerinti SZJ szám, CPV-kód és megnevezés:	A felhasználás céljából megvásárolni kívánt szerzői jogi védelem alá eső mű (pl. tanulmány) vagy előadás címe és terjedelme (oldalszámban, órában):

Felhasználás terjedelme:
korlátlan               korlátozott

A szerződés alapján megszerezni kívánt felhasználási jog:
kizárólagos           nem kizárólagos

Felhasználási szerződés esetén 
a megvásárolandó alkotás 
a MeH tevékenységét
– 1 éven belül vagy
– 1 éven túl szolgálja28

Indokolás29:

A szerződés időtartama:30			
A kikötött ellenérték, díj
(szolgáltató esetén nettó összeg +%-os áfabontásban, természetes személy esetén bruttó összegben)31:			
Az igényelt szolgáltatás pénzügyi fedezete:32	Hivatali költségvetés	Fejezeti előirányzat száma, megnevezése:	
A feladat ellátása a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló 1995. évi CXXV. törvény (Nbtv.) 68. § (4) bekezdés 
e) pontját érinti / nem érinti.
Fentiek alapján az ellenőrzés szintjét meghatározó jogszabály helye:  …………..  [Nbtv. 71. § (2) bekezdés a1), a2), b1), b2), b3)].33 			
A szerződés alapján elvégzendő feladat az egyes vagyonnyilatkozat-tételi kötelezettségekről szóló 2007. évi 
CLII. törvény 3. § (3) bekezdés e) pontját érinti / nem érinti.34			
A kötelezettségvállalásra jogosult

neve:

……………………………

munkaköre:

……………………………	Az utasítás 4.1. pontjában meghatározott, az egybeszámításra vonatkozó vizsgálatot elvégeztem, a szerződéskötés a Kbt. 40. §-ában foglalt egybeszámítási rendelkezésekre tekintettel közbeszerzési eljárás lefolytatását nem igényli.

Budapest, 200... ………………………………….

A kötelezettségvállalásra jogosult aláírása:

…………………………………………………….