Havi költségtérítési lista	
200………………… havi költségtérítés listája a ……………………………… (név) önkormányzati és  térségi koordinátora /regionális  koordinátora* részéről.	
	
A) Saját tulajdonú gépkocsi használat költségtérítése kiküldetési rendelvénnyel	
– kiküldetési rendelvény 	………………… db	
– gépkocsi típusa, rendszáma	………………………………..………………………. 	
– kalkulált költség összege	………………… Ft	
Mellékelt bizonylatok száma	………………… db	
	
B) Utazási költségtérítést alátámasztó számviteli bizonylatok:	
– kalkulált költség összege	………………… Ft	
Mellékelt bizonylatok száma	………………… db	
 	
Aláírásommal hitelt érdemlően, felelősségem teljes tudatában elismerem, hogy a lista csak az általam igénybe vett, a munkavégzés szempontjából szükséges költségekről készült adatokat tartalmazza.	

……………………, 200…………………	
	
………………………………………………
önkormányzati és térségi koordinátor