ADATLAP
ügyészségi szolgálati igazolvány 
kiállításához, kicseréléséhez			
Az ügyészségi alkalmazott	 	
 	 	
neve:	………………………………………………………………………………	
állampolgársága:	………………………………………………………………………………	
születési helye:	………………………………………………………………………………	
születési ideje:	………………………………………………………………………………	
szolgálati helye:	………………………………………………………………………………	
beosztása, munkaköre:	………………………………………………………………………………	
személyügyi nyilvántartási sorszáma:	………………………………………………………………………………	
		
Az adatlaphoz csatolni kell 2 db 45×35 mm-es, 1 hónapnál nem régebbi, 
színes igazolványképet!		

……………………………………………………
dátum	
Az ügyészségi alkalmazott saját kezű aláírása
(Az aláírásnak a vonalak között kell maradnia!)