Sorszám	Feladatellátási hely szerinti önkormányzat	Feladatellátási helyen ellátott feladatok	Megvalósítandó cél megnevezése			Igényelt támogatás (Ft)	Vállalandó önerő minimális mértéke (Ft)	
Építéssel járó célok bemutatása	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
Eszközbeszerzéssel kapcsolatos célok bemutatása	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
A megvalósítandó célok részletes tételenkénti bemutatása szükséges a fenti táblázatban. (pl. épületfelújítás esetén szükséges részletezni annak műszaki tartalmát - nyílászáró-csere, festés, radiátorcsere, villamosvezetékek cseréje stb. -, eszközbeszerzés esetén tételes felsorolás szükséges - pl. ágy, asztal, szék darabszámát jelölve)	
									
Építési célra igényelt támogatás összesen	Ft					
Eszközbeszerzési célra igényelt támogatás összesen	Ft					
Igényelt támogatás összesen:	Ft					
Az igényelt támogatás maximális összege megfelel-e a rendeletben foglaltaknak:						
Minimálisan vállalandó önerő összege:	Ft					
Vállalt önerő összege:	Ft					
Beruházás összköltsége:	Ft					
									
Igényelt támogatás felhasználási célja(i) (rövid leírás), feladatellátás javításának bemutatása a működtetés költségeinek várható alakulása (2014. évig bezárólag):