1. A szervezet nyílt megnevezése		
	Postai címe, irányítószáma					
2. A szervezet kódja	3. A baleset időpontja		
												napja												
4. A sérült neve, rendfokozata	
	Állandó lakcíme, irányítószáma					
5. Születési helye, 		6. Állomány-	
	ideje										kategória			
7. Anyja neve 	
8. A sérülés		Megnevezése,	A munkaképtelenség	
súlyossága		kódja (BNO)					időtartama				
9. A sérült beosztása,	10. A sérült	11. A sérült	
(munkaköre)					életkora			szakképzettsége			
12. A baleset 	13. A baleseti 	14. A balesetfajta	15. A baleset
időjellemzője	
mivel	tevékenység	megnevezése,		
kapcsolatos			típusa			kódja						
16. A baleset helye, kódja	17. A baleset eszköze, kódja	18. A baleset természete	

19. A baleset oka és kódja	20. A baleset bekövet-	21. A baleset idején	
	kezésében közreható 	végzett tevékenység	
			egyéb tényezők	jellege			
22. A keletkezett anyagi	23. Az okozó és	24. Az okozó tevékeny-	
 kár (becsült)	a sérült azonos	sége a baleset	
 Ft-ban								személy-e			bekövetkeztekor			
25. A védő- és jelzőberendezések, egyéni védőeszközök alkalmassága	
					
26. Intézkedés a hasonló balesetek megelőzésére	
				
27. Adatszolgáltatás jellege			
28. Az adatlapot kitöltő személy	neve, 	beosztása	aláírása	
	  (mv.mb.)	rendfokozata