Kijelölő személy neve, beosztása:
……………………………………………………
Aláírása vagy a kijelölés dokumentumának megnevezése: 
…………………………………………………………				Kijelölő személy neve, beosztása:
……………………………………………………
Aláírása vagy a kijelölés dokumentumának megnevezése:
…………………………………………………………			
Neve	Aláírása	Szervezeti egysége/ 
közreműködő szervezet neve		Neve	Aláírása	Szervezeti egysége/ 
közreműködő szervezet neve	
			Kötelezettség-
vállalásra  jogosult(ak)*				

			Teljesítés-
igazolásra jogosult(ak)				

			Érvényesítésre jogosult(ak)**				

			Utalványozásra jogosult(ak)**