NYILATKOZAT
üdülési csekk igénybevételéhez
20….. évre
Kitöltendő minden közeli hozzátartozó* részéről	

Köztisztviselő neve:	
	
Hivatali egység (Főosztály/Osztály):	
	
Közeli hozzátartozó neve: 	
	
Születési neve:	
	
Születési helye, ideje:	
	
Anyja neve:	
	
Lakóhelye:	
	
Hozzátartozói státusz megnevezése (házastárs, szülő, gyermek…): 	
	
Hozzátartozó adóazonosító jele: 	
	
Hozzátartozó TAJ-száma:	

Kijelentem, hogy más kifizetőtől üdülési csekkben részesültem:	
igen 	nem	
(A megfelelő válasz aláhúzandó.)	

Más kifizetőtől az adóévben a nyilatkozatot megelőzően ellenérték nélkül átvett, illetve engedménnyel vásárolt üdülési csekk értéke: 		
	
Megfizetett ellenérték: 		

	
Budapest, 20… ………….	
	
……………………………………
köztisztviselő aláírása