NEMZETI FEJLESZTÉSI ÉS GAZDASÁGI	4. sz. melléklet	
MINISZTÉRIUM	
HUMÁNIGAZGATÁSI FŐOSZTÁLY	
1055 Budapest V., Kálmán I. u. 2.	
	
K É R E L E M	
a munkavégzéssel járó egyéb, illetve további jogviszony létesítéséhez	
való hozzájáruláshoz	

Név: ............................................................................................................	
	
Születési hely, idő: ......................................................................................	
	
Anyja neve: .................................................................................................	
	
Szervezeti egység: .......................................................................................	

Bejelentem, hogy 	
	
	........................................................... szervnél	
	
	........................................................... munkakörben	
	
munkavégzéssel járó egyéb, illetve további jogviszonyt kívánok létesíteni.	

A köztisztviselők jogállásáról szóló 1992. évi XXIII. törvény (Ktv.) 21. § alapján kérem, hogy szíveskedjen engedélyezni a fent említett munkavégzéssel járó egyéb, illetve további jogviszony létesítését. 	
	
A munkavégzés közszolgálati jogviszonyom munkaidejét heti/havi ...... órában érinti/nem érinti.1 	
	
Kijelentem, hogy munkaköri kötelezettségemből adódóan a fenti szervezettel hivatali kapcsolatban nem állok. Az ott folytatandó tevékenységem munkakörömet és a szervezeti egység tevékenységét nem érinti.	

Budapest, 200.. ...................	
…………………………………
köztisztviselő	

Engedélyezem, nem engedélyezem1 	
	
Budapest, 200..  ..........................  	
…………………………………
munkáltatói jogkör gyakorlója	
	
Indokolás: 	

Készült:	2 példányban	
Kapják:	1. pld. köztisztviselő 	
	2. pld. Humánigazgatási Főosztály