(1)	A szállítás típusa (jelölje be a megfelelő négyzetet):	
c MM típus: Tagállamok közötti szállítás (egy vagy több tagállamon vagy harmadik országon át)
c IM típus: Harmadik országból a Közösségbe irányuló szállítás	
c ME típus: A Közösségből harmadik országba irányuló szállítás	
c TT típus: Közösségi területen át történő szállítás	
(2)	Az engedély iránti kérelem tárgya (jelölje be a megfelelő négyzetet): 
c egyetlen szállítás____________________ A szállítás tervezett időszaka:_______________________
c több szállítás: a szállítások (tervezett) száma:___________ A szállítások tervezett időszaka:________________	
(3)	c Nem alkalmazandó.
c MM típusú szállítás(ok) egy vagy több harmadik országon át:
Határállomás a Közösségből való kilépéskor*:_____________________________________________
Határállomás harmadik országba való belépéskor* (abban a harmadik országban, amelyen a szállítmány először áthalad):________________________________
Határállomás harmadik országból való kilépéskor* (abban a harmadik országban, amelyen a szállítmány utoljára áthalad):________________________________
Határállomás a Közösségbe való visszatéréskor*:___________________________________________
(*) Ennek a határállomásnak azonosnak kell lennie minden olyan szállítás alkalmával, amelyre a kérelem vonatkozik, kivéve, ha az illetékes hatóságok más tartalmú megoldást kötöttek.	
(4)	Kérelmező (kereskedelmi név):___________________________________________________________
c Birtokos (MM, ME típus esetén), c címzett (IM típus esetén), c egyéb (TT típus esetén) (adja meg): __________________________________________________________________________ Cím:___________________________________________________________________________
Irányítószám:___________ Település:___________________ 
Ország:__________________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________
E-mail:______________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(5)	A radioaktív hulladék helye a szállítást megelőzően (kereskedelmi név): 
__________________________________________________________________________ Cím:___________________________________________________________________________
Irányítószám:___________ Település:___________________ 
Ország:__________________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________
E-mail:______________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(6)	Címzett (kereskedelmi név): ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________ Cím:___________________________________________________________________________
Irányítószám:___________ Település:___________________ 
Ország:_________________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________
E-mail:______________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(7)	A radioaktív hulladék helye a szállítást követően:_________________________________________
__________________________________________________________________________ Cím:___________________________________________________________________________
Irányítószám:___________ Település:___________________ 
Ország:_________________________
Telefon:_________________ Fax:_____________________
E-mail:______________________________
Kapcsolattartó személy: ________________________________________________________________úr/úrhölgy	
(8)	A radioaktív hulladék jellege:_______________________________________________________
Fizikai-kémiai tulajdonságok (jelölje be a megfelelő négyzetet): c szilárd, c folyékony, c légnemű, c egyéb (pl. hasadó, kis mértékben diszpergálható) (adja meg):_____________________________________________________
Fő radionuklidok:__________________________________________________________________
Maximális alfa-aktivitás szállítmányonként (GBq):_______________ küldeménydarabonként (GBq):______________
Maximális béta/gamma-aktivitás szállítmányonként 
(GBq):_______________ küldeménydarabonként (GBq):______________
Teljes alfa-aktivitás (GBq):_______________ Teljes béta/gamma-aktivitás (GBq):____________ 
(A fenti értékek becsültek, ha a kérelem több szállításra vonatkozik.)	
(9)	Az összes küldeménydarab száma:______________________________________________________
A szállítmány teljes nettó tömege (kg): ________________ A szállítmány teljes bruttó tömege (kg): ________________
(A fenti értékek becsültek, ha a kérelem több szállításra vonatkozik.)
A szállítmány leírása:c műanyag zsákok, c fémhordók (m3):_________, c ISO-szállítótartályok (m3):_________, c egyéb (adja meg):_________________________________________________
A küldeménydarab típusa14 (ha ismert): 
_______________________________________________
A küldeménydarabok azonosítási módja (ha bárcát használnak, mellékeljen mintákat):____________________
	
(10)	A tevékenység típusa, amely kapcsán a radioaktív hulladékok keletkeztek (jelölje be a megfelelő négyzetet): c gyógyászat, c kutatás, c (nem nukleáris) ipar, c nukleáris ipar, c egyéb (adja meg):___________________ 	
(11)	A szállítás célja:	
c Kiégett fűtőelemek (újra)kezeléséből vagy feldolgozásából származó radioaktív hulladékok visszaszállítása
c Radioaktív hulladékok visszaszállítása radioaktív hulladékok kezelése után
c Kezelés, pl. (újra)csomagolás, előkészítés, térfogatcsökkentés
c Átmeneti tárolás
c Átmeneti tárolás utáni visszaszállítás
c Végleges elhelyezés
c Egyéb cél (adja meg):_______________________________________________________	
(12)	A szállítás tervezett módja (közúti, vasúti, tengeri, légi, belvízi)	Indulási hely:	Érkezési hely:	Javasolt fuvarozó 
(ha van):	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				
	5.				
	6.				
	7.				
	8.				
(13)	A szállításban érintett országok sorrendben (elsőként azt az országot kell megjelölni, amelyben a radioaktív hulladékok jelenleg találhatók, utolsóként a rendeltetési hely szerinti országot)	
	1.	3.	5.	7.	
	2.	4.	6.	8.	
(14)	Alulírott kérelmező – összhangban a 2006/117/Euratom irányelv előírásaival – 
1. kérem a fent leírt radioaktív hulladékok szállításának (szállításainak) engedélyezését, valamint
2. kijelentem, hogy a fenti adatok a legjobb tudásom szerint megfelelnek a valóságnak, továbbá hogy a szállítás(oka)t az összes rá(juk) vonatkozó jogszabály előírásaival összhangban végzik; továbbá
3. *(MM vagy ME típusú szállítás esetén) vállalom a radioaktív hulladékok visszavételét, ha a szállítás(oka)t nem lehet elvégezni vagy ha a szállítási feltételek nem teljesíthetők; vagy
*(IM vagy TT típusú szállítás esetén) mellékelem a címzett és a radioaktív hulladékok harmadik országban letelepedett birtokosa közötti, a harmadik ország illetékes hatósága által jóváhagyott megállapodást, amely kimondja, hogy a harmadik országban letelepedett birtokos visszaveszi a radioaktív hulladékokat, ha a szállítás(oka)t nem lehet elvégezni vagy ha a szállítási feltételek nem teljesíthetők.
(*) A csillaggal jelölt nyilatkozatok közül csak az egyik érvényes, a másik értelemszerűen törlendő.

__________________________________________________________________________________
(Keltezés)…………………………(Bélyegző)………………………..(Aláírás)