NEMZETI FEJLESZTÉSI ÉS GAZDASÁGI	5. sz. melléklet	
MINISZTÉRIUM	
HUMÁNIGAZGATÁSI FŐOSZTÁLY	
1055 Budapest V., Kálmán I. u. 2.	

K É R E L E M	
gazdasági társaságnál vezető tisztségviselő, illetve	
felügyelőbizottsági tagsági megbízás vállalásához	

Név: ............................................................................................................	
	
Születési hely, idő: ......................................................................................	
	
Anyja neve: .................................................................................................	
	
Lakcím: ……………………………………………………………………	
	
Szervezeti egység: .......................................................................................	

……………………………………………………… társaságnál ………………………………………… tisztségre megbízást kívánok elvállalni. A köztisztviselők jogállásáról szóló 1992. évi XXIII. törvény (Ktv.) 21. § (4) bekezdés c) pontjában rögzítetteknek megfelelően a gazdasági társaság önkormányzati/köztestületi többségi/tartós állami tulajdonban van, vagy az állami tulajdonos különleges jogokat biztosító részvény alapján delegálja1.	

A társaság tevékenységi köre: 		

	
A társaság tulajdonosi összetétele: 		

	
	
A tisztség vállalására a munkáltató javaslata/jóváhagyása1 alapján került sor.	

A tisztség ellátása a közszolgálati jogviszonyom munkaidejét heti/havi1 ................ óra tekintetében érinti/nem érinti1 A tisztségre vonatkozó megbízás másolatát csatolom.	

Budapest, 200 . ...........................		………………………………………
köztisztviselő	
Engedélyezem, mert1:  
a tisztséggel az NFGM bízta meg  
összeférhetetlenség nem áll fenn		Nem engedélyezem, mert1: 
összeférhetetlenség áll fenn: 
egyéb okok miatt:	

Budapest, 200 . ...........................		
………………………………………
munkáltatói jogkör gyakorlója	
Készült:	2 példányban	
Kapják:	1. pld. köztisztviselő 	
	2. pld. Humánigazgatási Főosztály