KÉRELEM	1.	..........................................................................
Állami adó- és vámhatóság	Szemlekérelem száma:	
	2.	Szemlét kérő neve:	Telefonszáma:	Adóigazgatási száma:	
	3.	Bejelentést tevő neve:	Telefonszáma:	Adóigazgatási száma:	
	4.	Bejelentés időpontja: év hó nap óra	
	5.	Szemle kért tárgya:	
	6.	Szemle kért helye:
út/utca/tér szám/hrsz	helység	
	7.	Szemle kért időpontja: év hó nap óra	
	8.	Szemlét felvevő neve:		Munkaköre:	
	9.	A kért szemle módosítása esetén az új szemlekérelem száma:	
	10.	Iktatószám:		
	11.	Szemle megkezdése: év hó nap óra perc	
HATÁROZAT	12.	Szemle befejezése: év hó nap óra perc	
	13.	Szemléről felvett jegyzőkönyv(ek) száma:	
	14.	Szemledíj: Ft, azaz forint	
INDOKOLÁS
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Határozatom a jövedéki adóról szóló 2016. évi LXVIII. törvény ...... § ....... bekezdése, valamint a jövedéki adóról szóló 2016. évi LXVIII. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 45/2016. (XI. 29.) NGM rendelet ...... § ...... bekezdésében foglaltakon alapul.

E határozat ellen a döntés közlésétől számított 15 napon belül fellebbezéssel élhet.

Kelt, ........................................ 20........ év ......................................hó ................ nap	
Eredeti példányt átvettem:
................................................................
P. H.
aláírás	Szemlét végző:
................................................................
P. H.
pénzügyőr aláírása