Sor- 
szám	A tűzoltó készülék	A vizsgálat dátuma (negyedév)	Javítás szükséges	Megjegyzés	
	készenléti helye	Típusa	gyári száma	I.	II.	III.	IV.			
 …	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Vizsgálatot végző aláírása: