1. Közlekedési alágazat	
c	Vasút	c	Közút	
Kocsiszám (nem kötelező megadni)	Jármű rendszám (nem kötelező megadni)	
				
2. Az esemény ideje és helye	
Év: 		Hónap: 		Nap: 		Időpont: 		
Vasút	Közút		
c	Állomás	c	Lakott területen	
c	Rendezőpályaudvar	c	Berakóhely/kirakóhely/átrakóhely	
c	Berakóhely/kirakóhely/átrakóhely	c	Lakott területen kívül	
Helység/ország: 		Helység/ország: 		
vagy				
c	Nyílt pálya			
	A vonal megnevezése: 				
	Kilométerszelvény: 				
3. Topográfia	
c	Emelkedő/lejtő			
c	Alagút			
c	Híd/aluljáró			
c	Kereszteződés			
4. Különleges időjárási körülmények	
c	Eső			
c	Hó			
c	Jég			
c	Köd			
c	Felhőszakadás			
c	Vihar			
c	Hőmérséklet: ..... °C			
5. Az esemény leírása	
c	Kisiklás/az útpálya elhagyása			
c	Összeütközés			
c	Eldőlés/felborulás			
c	Tűz			
c	Robbanás			
c	Szivárgás			
c	Műszaki hiba			
Az esemény kiegészítő leírása:		

		

		
		
6. Az érintett veszélyes áruk	
UN szám1)	Osztály	Csomagolási
csoport	A szabadba jutott
termék becsült
mennyisége (kg vagy l)2)	Az árut
befogadó
eszköz3)	Az árut
befogadó
eszköz anyaga	Az árut
befogadó eszköz
meghibásodásának
típusa4)	

							
1) Gyűjtőmegnevezések alá tartozó veszélyes áruk esetén amelyekre a 274 különleges előírás vonatkozik a műszaki megnevezést is meg kell adni.	2) A 7 osztálynál az értéket az 1.8.5.3 bekezdés kritériumai szerint kell megadni. 	
3) A megfelelő számot kell feltüntetni:	4) A megfelelő számot kell feltüntetni:	
1 Csomagolóeszköz	1 Szivárgás	
2 IBC	2 Tűz	
3 Nagycsomagolás	3 Robbanás	
4 Kiskonténer	4 Szerkezeti hiba	
5 Vasúti kocsi		
6 Jármű		
7 Tartálykocsi		
8 Tartányjármű		
9 Battériás kocsi		
10 Battériás jármű		
11 Vasúti kocsi leszerelhető tartánnyal		
12 Leszerelhető tartány		
13 Nagykonténer		
14 Tankkonténer		
15 MEG–konténer		
16 Mobil tartány		
7. Az esemény oka (ha egyértelműen ismert)	
c	Műszaki hiba		
c	Rakomány rögzítés		
c	Üzemi ok (vasútüzem)		
c	Egyéb:		
		
8. Az esemény következménye	
A veszélyes áruval kapcsolatba hozható személyi sérülés:	
c	Halott(ak) (száma: …...)	
c	Sérült(ek) (száma: …...)	
A veszélyes áru kiszabadulása:	
c	Igen	
c	Nem	
c	A veszélyes áru kiszabadulásának közvetlen veszélye	
Áru / környezeti kár	
c	A kár becsült értéke £ 50 000 euró	
c	A kár becsült értéke > 50 000 euró	
Hatósági beavatkozás:	
c	Történt	c	Személyek evakuálására volt szükség legalább három órára a veszélyes áru miatt	
		c	A közforgalmú közlekedési útvonalak lezárására volt szükség legalább három órára
a veszélyes áru miatt	
c	Nem történt