A jelölt
sor-
száma	A jelölt adatai	
	A jelölt személyi azonosítója:	|___| – |___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___|	
	A jelölt családi neve:	
|___|___|	|___|___|   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	utóneve(i):	|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	c   SZ lapot mellékelte	c   EU állampolgár nyilatkozatát mellékelte	
	A jelölt személyi azonosítója:	|___| – |___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___|	
	A jelölt családi neve:	
|___|___|	|___|___|   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	utóneve(i):	|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	c   SZ lapot mellékelte	c   EU állampolgár nyilatkozatát mellékelte	
	A jelölt személyi azonosítója:	|___| – |___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___|	
	A jelölt családi neve:	
|___|___|	|___|___|   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	utóneve(i):	|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	c   SZ lapot mellékelte	c   EU állampolgár nyilatkozatát mellékelte	
	A jelölt személyi azonosítója:	|___| – |___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___|	
	A jelölt családi neve:	
|___|___|	|___|___|   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	utóneve(i):	|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	c   SZ lapot mellékelte	c   EU állampolgár nyilatkozatát mellékelte	
	A jelölt személyi azonosítója:	|___| – |___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___|	
	A jelölt családi neve:	
|___|___|	|___|___|   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	utóneve(i):	|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	c   SZ lapot mellékelte	c   EU állampolgár nyilatkozatát mellékelte	
Kelt,			|___|___|___|___| .   |___|___| .   |___|___| .	
A listát állító jelölő szervezet(ek) képviselőinek szignói:	A bizonylat átvéve:	
	|___|___|___|___| .   |___|___| .   |___|___| .	
	-----------------------------------------------	
	Választási iroda