Az igénylő szervezeti egység megnevezése:
A kötelezettségvállalásra jogosult vezető neve, munkaköre:
Az ügyintéző neve és telefonszáma: 
		
1. Kedvezményezett adatai:		
Név:		
Székhely:		
Cégjegyzékszám:		
Adószám:		
Bíróság és nyilvántartási száma:		
Vállalkozói igazolvány száma:		
Tb-törzsszáma:		
Képviselő neve:		
Képviselői tisztsége:		
Kapcsolattartó neve: 		
Kapcsolattartó elérhetősége:	Telefon:
Fax:
E-mail: 	
Bankszámlát vezető pénzintézet neve:		
Bankszámlaszáma:		
2. Támogatásra vonatkozó adatok:		
Támogatás tárgya:		
Támogatás összege (nettó és bruttó)		
Támogatás felhasználásának időtartama:		
A támogatás költségvetési törvényből megjelölt forrása, fedezete: 
(melléklet, fejezet, címszám, alcímszám, jogcímcsoportszám, előirányzat-csoportszám)		
A támogatás ütemezése: 		
3. A támogatási szerződés előkészítését kezdeményező irathoz az alábbi dokumentumokat csatolom:		

– Kedvezményezett eredeti támogatási kérelme.
– Kedvezményezett nyilatkozata a képviseletet ellátó személy aláírásával és pecséttel ellátva vagy APEH, VPOP és illetékes önkormányzat által kiállított 30 napnál nem régebbi hatósági igazolás.
– Költségvetési terv a képviseletet ellátó személy aláírásával és pecséttel ellátva (kivéve a költségvetési törvényben megjelölt támogatások esetén).
– Alapítvány, közalapítvány esetén: alapító okirat másolata.
– Gazdasági társaság esetén: 30 napnál nem régebbi cégkivonat eredeti vagy közjegyző által hitelesített másolata.
– Egyéni vállalkozó esetén: a vállalkozói igazolvány közjegyző által hitelesített másolata.
– Alapítvány, egyesület: bírósági bejegyző végzés kivonata eredeti vagy közjegyző által hitelesített másolata.
– 1 évnél nem régebbi aláírási címpéldány eredeti vagy közjegyző által hitelesített másolata.
		
A támogatási kérelem befogadásáról a szükséges adatokat a Költségvetési Főosztály rendelkezésére bocsátottam és jelen irattal kezdeményezem a támogatási szerződés előkészítését és annak megkötését. 	Budapest, 200…  ……………………

Kötelezettségvállalásra jogosult vezető aláírása:

Szerződéskötésre irányuló kezdeményezést engedélyezem / nem engedélyezem.	Budapest, 200…  ……………………

Az engedélyezésre kijelölt államtitkár aláírása: