KÖRNYEZETVÉDELMI ALAP CÉLELŐIRÁNYZAT	Azonosító: ..............................................................................	
	Beérkezett: .............................................................................	
	Bizottság: ...............................................................................	
	(KÖFI tölti ki)	
ADATLAP

KAC közcélú környezetvédelmi feladat megvalósításának támogatásához	
	
1.	KEZDEMÉNYEZŐ	
1.1.	Megnevezése (neve): ........................................................................................................................................................................	
1.2.	Címe:	
	Irányítószám: .................................. Helység: ..................................................................................................................................	
	Utca, házszám: ..................................................................................................................................................................................	
	Telefon: ........................................................................... Telefax: ...................................................................................................	
1.3.	Képviselőjének	
1.3.1.	Neve: .................................................................................................................................................................................................	
1.3.2.	Beosztása: .........................................................................................................................................................................................	
1.3.3.	Telefon: ...........................................................................  Telefax: .................................................................................................	
1.4.	Szervezeti formája: ...........................................................................................................................................................................	
1.5.	Bankszámlaszáma: !!!!!!!!-!!!!!!!!-!!!!!!!!	
1.6.	Adószáma: !!!!!!!!-!-!!	
2.	TÁMOGATÁSI CÉL	
2.1.	Kiírás szerint: 	
2.2.	Rövid leírása: ....................................................................................................................................................................................	
	...........................................................................................................................................................................................................	
	...........................................................................................................................................................................................................	
	...........................................................................................................................................................................................................	
3.	MEGVALÓSÍTÁS	
3.1.	Megvalósítás időszaka	
3.1.1.	Kezdés időpontja: ................................... év ........................................................................................ hó ................................ nap	
3.1.2.	Befejezés időpontja: ............................... év ........................................................................................ hó ................................ nap	
3.2.	Megvalósításhoz szükséges teljes összeg: ............................................................................................................................ ezer Ft	
3.2.1.	Megvalósításhoz meglévő saját forrás összege: ................................................................................................................... ezer Ft	
3.2.2.	Megvalósításhoz rendelkezésre álló egyéb forrás	
	– megnevezése: .................................................................................................................................................................................	
	– összege: .............................................................................................................................................................................. ezer Ft	
3.2.3.	Megvalósításhoz igényelt egyéb forrás	
	– megnevezése: .................................................................................................................................................................................	
	– összege: .............................................................................................................................................................................. ezer Ft