Figyelem! Ezt a részt az NKA Igazgatósága tölti ki!
A kérelem érkezésének napja:
A kérelem iktatószáma:
Ügyintéző neve:		

KÉRELEM
a Tao. tv. 24/A. §-a szerinti adófelajánláshoz kapcsolódó igazolás kiállítása iránt

A kérelem az adózó (Támogató) és a felajánlás igénybevételére jogosult előadó-művészeti szervezet (Támogatott) által együttesen nyújtható be tárgyév február 15-étől a Nemzeti Kulturális Alap Igazgatóságához (levelezési cím: NKA Igazgatósága Előadó-művészeti Iroda, 1388 Budapest. Pf. 82)
	
I. A Támogató szervezet adatai	
1. Elnevezése:		
2. Székhelye:		
3. Cégjegyzékszáma vagy kamarai nyilvántartási száma:		
4. Adószáma:		
5. A kapcsolattartó neve, telefonszáma és elektronikus levelezési címe:		
6. Levelezési címe (Az igazolás postázási címe)		
II. A Támogatott szervezet adatai	
1. Elnevezése:		
2. Székhelye:		
3. Hatósági nyilvántartási száma (ESZ száma):		
4. A kapcsolattartó neve, telefonszáma és elektronikus levelezési címe:		
5. Levelezési címe (Az igazolás postázási címe)		
III. Egyéb adatok	
1. A felajánlás alapját képező jegybevétel éve a Támogatott szervezet szempontjából:		
2. A felajánlás összege, számmal és betűvel kiírva:		
3. A felajánláshoz kapcsolódó eljárás típusa (A megfelelő típus betűjelét szíveskedjék bekarikázni!):	a) adóelőleg-fizetési kötelezettség teljesítése
b) adóelőleg-kiegészítési kötelezettségről szóló bevallás
c) társaságiadó-bevallás	
4. A felajánláshoz kapcsolódó adóbevallás (éve) időszaka:	………… év …………………… hó ……… napjától
………… év …………………… hó ……… napjáig	
Dátum: ………………………

	A Támogató szervezet képviselőjének	A Támogatott szervezet képviselőjének
	cégszerű aláírása	cégszerű aláírása

Melléklet: Az előadó-művészeti államigazgatási szerv által végzett egyes közigazgatási hatósági eljárásokért fizetendő igazgatási szolgáltatási díjról szóló 13/2012. (III. 6.) NEFMI rendelet szerint meghatározott igazgatási szolgáltatási díj megfizetését igazoló banki bizonylat másolati példánya