Iktatási szám:

Ügyintéző:	ILLETÉK	
Adatlap rádióamatőr közösség amatőr engedély iránti kérelméhez

Engedély típusa:     Közösségi	Különleges: 	
HÍVÓJEL: 	PARTNERKÓD (ha ismert): 	

KÖZÖSSÉG MEGNEVEZÉSE: 	
.....................................................................................................Adószáma1: 	

SZÉKHELY CÍM (ir.sz., helység): 	
(utca, házszám): 	

ÉRTESÍTÉSI CÍM2 /ha nem azonos a székhellyel/ (ir.sz., helység, Pf.):
	
(utca, házszám): 	

QTH CÍM (ir.sz., helység) : 	

(utca, házszám) : 	

IRÁNYÍTÓ KEZELŐ neve: 	

egyéni amatőr engedélyének száma: ...................................................

Nyilatkozom, hogy más telepítési helyű amatőrállomásnál
irányító kezelői feladatot nem látok el:                                                  	 ................................................................
                                                                                                                                          irányító kezelő aláírása
KÉRELEM kelte: .......................................................,  20.................................................

A KÖZÖSSÉG KÉPVISELETÉRE JOGOSULT

NEVE: 	

KÉZJEGYE: ...................................................................................................

1 A rádióamatőr közösség adószámának hiányában kérjük a közösség képviseletére jogosult személy adóazonosító jelét adja meg.
2 Amennyiben a kérelmező már rendelkezik hatósági partnerkóddal, és a jelzett adat nem változott, a rovat kitöltése nem kötelező. 	
Helytadó határozat esetén a fellebbezési jogomról lemondok.
IGEN                          NEM	...................................
a kérelmező aláírása	
Benyújtott mellékletek: (Kérjük jelölje meg, hogy mely mellékleteket csatolta kérelméhez)
Irányító kezelő vizsgabizonyítványának másolata:	c	Irányító kezelő amatőr engedélyének másolata:	c
Különleges amatőrállomás adatlap:	c	MRASZ vélemény:	c