Figyelem! Ezt a részt az NKA Igazgatósága tölti ki!

A módosító kérelem érkezésének napja:
A módosító kérelem iktatószáma:
Ügyintéző neve:		

KÉRELEM
a Tao. tv. 24/A. §-a szerinti adófelajánláshoz kapcsolódóan kiállított
IGAZOLÁS MÓDOSÍTÁSA vagy VISSZAVONÁSA iránt

A kérelem az adózó (Támogató) és a felajánlás igénybevételére jogosult előadó-művészeti szervezet (Támogatott) által együttesen nyújtható be tárgyév február 15-étől a Nemzeti Kulturális Alap Igazgatóságához (levelezési cím: NKA Igazgatósága Előadó-művészeti Iroda, 1388 Budapest. Pf. 82)
	
I. A Támogató szervezet adatai	
1. Elnevezése:		
2. Székhelye:		
3. Cégjegyzékszáma vagy kamarai nyilvántartási száma:		
4. Adószáma:		
5. A kapcsolattartó neve, telefonszáma és elektronikus levelezési címe:		
6. Levelezési cím (Az igazolás postázási címe)		
II. A Támogatott szervezet adatai	
1. Elnevezése:		
2. Székhelye:		
3. Hatósági nyilvántartási száma (ESZ száma):		
4. A kapcsolattartó neve, telefonszáma és elektronikus levelezési címe:		
6. Levelezési cím (Az igazolás postázási címe)		
III. Egyéb adatok	
1. A felajánlás alapját képező jegybevétel éve a Támogatott szervezet szempontjából:	 	
2. A módosítani/visszavonni kérelmezett (korábbi) felajánlás összege, számmal és betűvel kiírva:		
3. A felajánlás módosított összege, számmal és betűvel kiírva (igazolás visszavonása iránti kérelem esetén: 0):		
4. Módosítani kérelmezett igazolás iktatószáma (NKA Igazgatósága által kiadott, felajánláshoz kapcsolódó igazolás iktatószáma):		
5. Visszavonni kérelmezett igazolás iktatószáma (NKA Igazgatóság által kiadott, felajánláshoz kapcsolódó igazolás iktatószáma):		
6. A kapcsolódó eljárás típusa (A megfelelő típus betűjelét szíveskedjék bekarikázni!):	a) adóelőleg-fizetési kötelezettség teljesítéséhez kapcsolódó igazolás módosítása
b) adóelőleg-fizetési kötelezettség teljesítéséhez kapcsolódó igazolás visszavonása
c) adóelőleg-kiegészítési kötelezettségről szóló bevalláshoz kapcsolódó igazolás visszavonása
d) társasági adóbevalláshoz kapcsolódó igazolás visszavonása	
7. A felajánláshoz kapcsolódó adóbevallás (éve) időszaka:	………… év …………………… hó ……… napjától
………… év …………………… hó ……… napjáig	
Dátum: ………………………

	A Támogató szervezet képviselőjének	A Támogatott szervezet képviselőjének
	cégszerű aláírása	cégszerű aláírása