a megyei önkormányzati tartalék / az önhibájukon kívül hátrányos helyzetben lévő önkormányzatok 2012. évi támogatására vonatkozó igény benyújtásáról	
1.	…… képviselő-testülete/közgyűlése a Magyarország 2012. évi központi költségvetéséről szóló 2011. évi CLXXXVIII. törvény 6. melléklet 2. pontja alapján (továbbiakban 6. melléklet) támogatási igényt nyújt be a megyei önkormányzati tartalékból származó támogatásra, vagy az önhibájukon kívül hátrányos helyzetben lévő önkormányzatok 2012. évi támogatására.	
2.	…… képviselő-testülete/közgyűlése a megyei önkormányzati tartalékról, és az önhibájukon kívül hátrányos helyzetben lévő önkormányzatok 2012. évi támogatásának igényléséhez a fenti törvény alapján a következő nyilatkozatot teszi:
	
	I.	a)	a települési önkormányzat lakosságszáma 2011. január 1-jén 1 000 fő, vagy a feletti.	o	
		b)	a települési önkormányzat lakosságszáma 2011. január 1-jén 1 000 fő alatti, és a       …………… székhelyű körjegyzőséghez tartozik.	o	
		c)	a települési önkormányzat lakosságszáma 2011. január 1-jén 1 000 fő alatti és körjegyzőséghez nem tartozik és a 6. melléklet 2. pontja szerint felmentéssel rendelkezik.	o	
		d)	Megyei önkormányzat esetében az a) - c) pontokra vonatkozó feltétel nem releváns.	o	
	
	II.	a)	A települési önkormányzat helyi adó bevezetéséről döntött és 2012. évben ilyen jogcímen ………… ezer forint összegű bevételt tervez.	o	
		b)	Megyei önkormányzat esetében a helyi adóbevételre vonatkozó feltétel nem releváns.	o	
	
	III.	Az önkormányzat 2012. évi költségvetési rendeletét vagy módosított költségvetési rendeletét            ………………ezer forint összegű működési célú hiánnyal fogadta el.
	
	IV.	a)	Az önkormányzat az Ötv. szabályai szerint kötelező könyvvizsgálatra nem kötelezett.	o	
		b)	Az önkormányzat az Ötv. szabályai szerint kötelező könyvvizsgálatra kötelezett.	o	
		c)	Kötelező könyvvizsgálat esetén az önkormányzat 2011. évi zárszámadását a könyvvizsgáló elfogadta.	o	
		d)	Kötelező könyvvizsgálat esetén az önkormányzat 2011. évi zárszámadását a könyvvizsgáló elutasító záradékkal látta el.	o	
	
	V.	Az önkormányzat az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 50. § (1) bekezdés a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményeinek megfelel.	o	

polgármester/elnök.
s.k.	(fő)jegyző
s.k.	

A kiadmány hiteléül:	

Kelt:	
P.H.	
……………………………
Aláírás