Pályázó Önkormányzat/Társulás neve:			
Sportlétesítmény neve:			
Sportlétesítmény címe:			
Sportlétesítmény helyrajzi száma:			
Sportlétesítmény típusa:			
A sportlétesítmény a pályázó tulajdonában van (igen/nem):			
Sportlétesítmény mely önkormányzat tulajdonában van:			
A sportlétesítmény a pályázó fenntartásában van (igen/nem):			
Sportlétesítmény fenntartójának neve:			
Sportlétesítmény területe:			
Sportlétesítmény befogadóképessége (maximális nézőszám):			

A sportlétesítmény kihasználtságával kapcsolatos adatok:						
								
Évek	Sportlétesítmény igénybevevők havi átlagos száma (fő)						
2010.							
2011.							
2012.							

A sportlétesítmény több település kiszolgálására alkalmas vagy válik alkalmassá (igen/nem):					
A sportlétesítmény több sportág befogadására válik alkalmassá (igen/nem):					
A fejlesztés során megvalósul az építészeti, illetve kommunikációs akadálymentesítés 					
								
Sorszám	A sportlétesítmény mely sportágaknak ad helyet - sportágak felsorolása						
1.							
2.							
A táblázat további sorokkal bővíthető						
								
A megvalósítandó fejlesztési célok részletezése:						
Sorszám	Feladatellátási hely szerinti önkormányzat	Megvalósítandó cél megnevezése	Igényelt támogatás (Ft)	Vállalandó önerő minimális mértéke (Ft)		
Építéssel járó célok bemutatása		
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Eszközbeszerzéssel kapcsolatos célok bemutatása		
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
A megvalósítandó célok részletes tételenkénti bemutatása szükséges a fenti táblázatban. (pl. épületfelújítás esetén szükséges részletezni annak műszaki tartalmát, eszközbeszerzés esetén tételes felsorolás szükséges)		
Építési célra igényelt támogatás összesen	Ft				
Eszközbeszerzési célra igényelt támogatás összesen	Ft				
Igényelt támogatás összesen:	Ft				
Az igényelt támogatás maximális összege megfelel-e a rendeletben foglaltaknak:					
Minimálisan vállalandó önerő összege:	Ft				
Vállalt önerő összege:	Ft				
Beruházás összköltsége:	Ft				
						
Igényelt támogatás felhasználási célja(i) (rövid leírás), feladatellátás javításának bemutatása a működtetés költségeinek várható alakulása: