Kijelölő személy neve, beosztása: 	
Aláírása vagy a kijelölés dokumentumának megnevezése:
					Kijelölő személy neve, beosztása: 	
Aláírása vagy a kijelölés dokumentumának megnevezése:
				
Neve	Aláírása	Szervezeti egysége/
Közreműködő szervezet neve		Neve	Aláírása	Szervezeti egysége/
Közreműködő szervezet neve	
			Kötelezettségvállalásra jogosult(ak)*				

			Kötelezettségvállalás ellenjegyzésére jogosult(ak)				

			Teljesítésigazolásra jogosult(ak)				

			Érvényesítésre jogosult(ak)**				

			Utalvány-
ellenjegyzésére jogosult(ak)				

			Utalványozásra jogosult(ak)***