Megtett távolság összesen:
Üzemanyag felhasználási norma:
Norma szerint felhasználható:
Üzemanyag mennyisége:
APEH üzemanyagár:
Üzemanyagköltség: 
Normaköltség:
Elszámolható költség összesen:	………………… km     Kifizetendő: ……………… Ft
………………… Ft/liter /km
…………………, azaz ………………………………………
………………… liter
………………… Ft
………………… Ft
………………… Ft
………………… Ft