ORSZÁGOS NÉPSZAVAZÁS	
NYILATKOZAT A SZAVAZÁSRÓL	
A választópolgár adatai	
	
(1) Családi neve:	__________________________________________________________________	
utóneve(i):	__________________________________________________________________	
(2) Születési családi neve:	__________________________________________________________________	
utóneve(i):	__________________________________________________________________	
(3) Névjegyzék szerinti magyarországi lakcíme:	
postai irányítószám:	“､“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“｣	
település + kerület:	__________________________________________________________________	
közterület neve, jellege (út / utca / tér stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó:	
___________________________________________________________________________________________	
(4) Személyi azonosító:	“､“�“�“｣  “､“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“｣  “､“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“｣	
Nyilatkozom, hogy a lezárt boríték az általam leadott szavazatot tartalmazza.	
Kelt: __________________________ ,	“､“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“ｨ“�“�“｣  “､“�“�“ｨ“�“�“｣  “､“�“�“ｨ“�“�“｣	
	______________________________________
a választópolgár saját kezű aláírása	
	
Hitelesítés
A szavazatot a fenti választópolgár adta le. A választópolgár a Nyilatkozatot előttem írta alá.	
P. H.	______________________________________
a külképviseleti választási iroda tagjának
saját kezű aláírása